بروسلوز (Brucellosis) یا تب مالت یک بیماری زئونوز است که عامل آن باکتری بروسلا (Brucella) می باشد که یک کوکوباسیل گرم منفی کوچک، فاقد کپسول، غیرمتحرک و داخل سلولی از خانواده بروسلاسه (Brucellaceae) است. تا کنون 12 گونه از باکتری بروسلا شناسایی شده است که 3 گونه بروسلا ملی تنسیس (B.melitensis) ، آبورتوس (B.abortus) و سوییس (B.suis) به طور معمول در انسان بیماریزا هستند و آلودگی انسان معمولا از طریق مصرف لبنیات و محصولات دامی آلوده و یا تماس با دام آلوده اتفاق می افتد. شکل حاد بیماری همراه با علائمی چون تب، لرز، تعریق، درد عضلانی و ضعف است. شکل مزمن بروسلوز با علائمی همچون تورم عقده های لنفی، بزرگی طحال و کبد و گاه آبسه های استخوان، مغز، کلیه ها و دیگر اندام داخلی همراه می باشد. در ایران بروسلوز همچنان یک معضل بهداشتی هم در انسان و هم دام به شمار می رود و علی رغم اجرای طرح ریشه کنی این بیماری در دام از دهه 50 خورشیدی، موارد ابتلا به این بیماری در انسان و دام به کرات گزارش می شود.
کوکوباسیل های بروسلا (رنگ آمیزی گرم) در زیر میکروسکوپ با بزرگنمایی 650x
مرکز مبارزه با بیماری های عفونی (CDC) معیارهای تشخیص آزمایشگاهی بروسلوز را به شرح زیر اعلام کرده است:
1. جداسازی یکی از گونه های بروسلا از نمونه های کلینیکی
2. افزایش 4 برابری (یا بیشتر) در تیتر آنتی بادی بروسلا (به روش آگلوتیناسیون)، بین فاز حاد و فاز نقاهت بیماری
* آزمایش باید به فاصله حداقل 2 هفته و در یک آزمایشگاه انجام گیرد.
3. اثبات حضور گونه های بروسلا در نمونه های بالینی با استفاده از رنگ آمیزی های ایمونوفلورسنس
با توجه به اینکه جداسازی بروسلا از نمونه های کلینیکی دشوار و نیازمند امکانات پیشرفته می باشد، در حال حاضر تشخیص سرولوژیک رایج ترین روش تشخیص بروسلوز در بسیاری از نقاط دنیا من جمله ایران می باشد. آنتی بادی های اختصاصی علیه گونه های بروسلا تا یک تا دو هفته پس از بروز علائم قابل ردیابی نیستند، لذا نمونه گیری در فاز حاد بیماری ممکن است نتایج منفی را نشان دهد. متاسفانه هنوز آلگوریتم صحیح و استانداردی جهت درخواست و انجام آزمایش های سرولوژیک برای بروسلوز در ایران وجود ندارد و معضلاتی همچون تنوع روش ها، تفاسیر صلیقه ای و گاه غیراصولی نتایج، نامرغوب بودن برخی مواد و کیت های مصرفی و عدم آشنایی با پروتکل های استاندارد تشخیصی، موجب شده است که همچنان تشخیص آزمایشگاهی بروسلوز یکی از دغدغه های سیستم پزشکی و آزمایشگاهی کشور باشد. بر این اساس، نیاز به بازنگری و اصلاح روند تشخیص سرولوژیک بروسلوز کاملا احساس می گردد. CDC آلگوریتمی را برای تشخیص سرولوژیک تب مالت ارائه داده است که بر اساس آن بسیاری از آزمایشگاه های معتبر دنیا (همچون Mayo Medical Laboratories) نیز پروتکل های تشخیصی خود را بنا نهاده اند که می تواند به عنوان یک روند و آلگوریتم استاندارد تشخیص بروسلوز در کشور ما نیز مورد استفاده قرار گیرد.
آلگوریتم تشخیص سرولوژیک بروسلوز
1. روش اسکرینینگ جهت تشخیص آنتی بادی های اختصاصی
بر خلاف آنچه که در بیشتر آزمایشگاه های تشخیصی در ایران انجام می شود، ارزیابی حضور آنتی بادی های اختصاصی علیه بروسلا از کلاس IgM و IgG با استفاده از روش الایزا، به عنوان روش اسکرینینگ شناخته می شود. بر این اساس نمونه های بیماران مشکوک به بروسلوز ابتدا از نظر حضور IgG و IgM بررسی می شوند.
روش الایزای غیرمستقیم، جهت ردیابی آنتی بادی های اختصاصی IgG و IgM، به عنوان یک روش اسکرینینگ می باشد.
تفسیر نتایج:
در مرحله حاد بیماری، آنتی بادی های اولیه از کلاس IgM هستند که به سرعت با یک افزایشی از آنتی بادی های IgG همراه می شوند که البته ممکن است پس از مداخلات درمانی تیتر IgG کاهش یابد. هر چند در موارد بدون علامت و غیرفعال بیماری نیز ممکن است تیترهای بالایی از IgG گردشی، در سرم افراد آلوده یافت شود. بروسلوز مزمن اما با حضور غالب آنتی بادی های IgG ، بدون حضور (یا مقدار ناچیز) آنتی بادی های IgM مشخص می شود.
افزایش سطوح آنتی بادی اختصاصی در نمونه های سرمی Paired می تواند به عنوان مدرکی از عفونت اخیر باشد. حضور IgM اختصاصی در یک نمونه منفرد نیز می تواند دال بر عفونت اخیر باشد، هر چند آنتی بادی های کلاس IgM ممکن است تا ماه ها پس از بیماری حاد نیز قابل ردیابی باشند.
CDC پیشنهاد می کند که نتایج مثبت از نظر IgG و یا IgM در روش الایزا ، با استفاده از روش استاندارد آگلوتیناسیون (SAT) تایید شوند. نتایج مثبت به روش الایزا که توسط SAT تایید نشده اند، ممکن است نشان دهنده نتایج مثبت کاذب باشند. اما اگر همچنان شک به بیماری بروسلوز بود، آزمایش می بایست 7 تا 14 روز بعد مجدد تکرار شود.
ملاحظات:
در روش الایزا، از آنتی ژن گونه بروسلا آبورتوس (استرین W99) استفاده می شود، اما ممکن است واکنش متقاطع با سایر گونه های بروسلا مشاهده شود، بنابراین روش الایزا نباید جهت افتراق گونه های بروسلا مورد استفاده قرار گیرد.
آلودگی به بروسلا کنیس ، که عامل نادری برای ابتلای انسان به شمار می آید، ممکن است با این روش قابل تشخیص نباشد.
ردیابی آنتی بادی های اختصاصی IgG و IgM علیه گونه های ملی تنسیس و سویس نیز با این روش ممکن است نتایج منفی کاذب داشته باشد.
روش الایزا باید صرفا به عنوان یک روش اسکرینینگ استفاده شود و همان طور که گفته شد نتایج مثبت و همچنین نتایج مشکوک، باید با روش های آگلوتیناسیون استاندارد تایید شوند. علاوه بر این، تفسیر نتایج آزمایش می بایست در کنار علائم ، سابقه بیمار و یافته های بالینی انجام شود.
2. روش تاییدی آگلوتیناسیون
مطابق دستورالعمل CDC ، نتایج مثبت حاصل از روش الایزا، می بایست با روش استاندارد آگلوتیناسیون (Standard agglutination test) مورد تایید قرار گیرند. در حال حاضر چندین روش آگلوتیناسیون برای تشخیص بروسلوز وجود دارد که رایج ترین اینها روش های تیوب آگلوتیناسیون (رایت) ،کومبس رایت و رزبنگال می باشد و مدت هاست در آزمایشگاه های تشخیص طبی ایران مورد استفاده قرار می گیرند. اخیرا تکنیک های دیگری نیز در بازار ارائه شده اند که مزایایی نسبت به روش های مذکور دارند. از آن جمله می توان به روش میکروآگلوتیناسیون اشاره نمود که تحت عنوان بروسلا کپچر نیز شناخته می شود و نتایج آن معمولا با نتایج روش کومبس رایت مطابقت دارد. روش دیگر ژل آگلوتیناسیون است که به دلیل کوتاه تر بودن زمان انجام ، می تواند در موارد اورژانس کاربرد داشته باشد. نتایج این روش نیز معمولا با نتایج آزمایش کومبس رایت تطابق دارد.
نتایج مثبت و منفی در روش ژل آگلوتیناسیون
تفسیر نتایج:
مطابق اعلام سازمان بهداشت جهانی (WHO)،در مناطقی که بیماری بروسلوز آندمیک می باشد، باید به این نکته توجه شود که تیترهای1:160 < باید به عنوان نتیجه مثبت در نظر گرفته شود، این در حالی است که در مناطق غیرآندمیک، تیترهای 1:80 < به عنوان مثبت قلمداد می شوند. با توجه به شیوع قابل توجه بیماری در دام های مناطق مختلف ایران، می بایست این بیماری در کشور ما به عنوان آندمیک در نظر گرفته شود.
هر چند مثبت بودن نتیجه آزمایش سرولوژی لزوماً نشانه بیماری فعال نمی باشد. بر اساس اعلام CDC، افزایش 4 برابری (یا بیشتر) در تیتر آنتی بادی، بین مرحله حاد و نقاهت بیماری، می تواند اثبات کننده بیماری حاد باشد.
ملاحظات:
در روش های آگلوتیناسیون از آنتی ژن های مشتق از بروسلا آبورتوس استفاده می شود، لذا ممکن است در موارد آلودگی به سایر گونه ها نتیجه منفی حاصل گردد.
با توجه به اینکه آنتی بادی های اختصاصی ممکن است برای ماه ها یا سال ها پس از عفونت نیز در سرم افراد یافت شوند، روش های سرولوژی نمی توانند تاییدکننده بیماری فعال باشند و جداسازی باکتری بیماریزا از نمونه های کلینیکی، روش تاییدی به شمار می آید.
آشنایی با تکنیک نوین میکروآگلوتیناسیون
همان گونه که ذکر شد، روش های آگلوتیناسیون به عنوان روش های تاییدی، در تشخیص بروسلوز از اهمیت خاصی برخوردار هستند. از این بین، تکنیک میکروآگلوتیناسیون یا همان Brucella Capture ، روشی با حساسیت و اختصاصیت بالاست که توسط CDC نیز مورد تایید واقع شده است. از مهمترین مزایای این تکنیک ارزشمند می توان به موارد ذیل اشاره نمود:
√ حساسیت و ویژگی بالا
√ کیفیت بالای محلول ها و مواد مورد استفاده در قیاس با روش های معمول همچون رایت و رزبنگال
√ تطابق نتایج با روش کومبس رایت
√ قابلیت ردیابی آنتی بادی های ناقص و آگلوتینین های ضعیف
با توجه به آنچه که گفته شد، استفاده از روش میکروآگلوتیناسیون، نه تنها حساسیت تشخیصی را افزایش می دهد، بلکه نیاز به انجام آزمایش های تکمیلی همچون کومبس را برطرف می کند. این تکنیک ارزشمند هم اکنون در آزمایشگاه پاتوبیولوژی میلاد راه اندازی شده است.
آزمایشگاه میلاد
بدون دیدگاه