برای تحقق عدالت در سلامت، باید تفاوت‌های انسانی را بپذیریم.
در ادامه به بررسی تفاوت‌های نژادی در بیولوژی سرطان پستان، اهمیت تنوع در آزمایش‌های بالینی را تشریح می‌کنیم.
امروزه اگرچه به‌طور میانگین مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان کاهش یافته و بقای کلی بهبود پیدا کرده است، اما هنگامی که بیماران بر اساس نژاد یا قومیت و زیرگروه‌های مختلف سرطان پستان دسته‌بندی می‌شوند، شاخص‌ها تغییر می‌کنند. به‌عنوان مثال، زنان سیاه‌پوست با نسبت آفریقایی بیشتر در معرض ابتلا به سرطان پستان نوع “شبه پایه ای” (basal-like) هستند که همان سرطان پستان سه گانه منفی (TNBC) نام دارد و تهاجمی‌ترین زیرنوع این بیماری محسوب می‌شود (سرطان پستان سه‌گانه-منفی (به انگلیسی: Triple-negative breast cancer) یا به اختصار TNBC به هر گونه سرطان پستان گفته می‌شود که فاقد گیرنده استروژن (ER)، گیرنده پروژسترون (PR) و HER2/neu باشد. درمان این نوع سرطان مشکل‌تر است، چرا که بیشتر درمان‌های هورمونی، یکی از سه گیرندهٔ یادشده را هدف قرار می‌دهد (که موجود نیست) و در نتیجه این سرطان نیازمند «درمان‌های ترکیبی چند دارویی» است). علاوه بر این، این گروه از زنان فاصله آزاد ( به معنای زمانی است که فرد پس از تشخیص و درمان سرطان سینه، بدون علائم و نشانه‌ای از بیماری زندگی می‌کند) از بیماری کوتاه‌تری (از پایان شیمی‌درمانی تا عود بیماری) نسبت به زنان سفیدپوست با نژاد اروپایی دارند. عاملی که پیش‌آگهی و انتخاب درمان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. وضعیت مشابهی در زنان آفریقایی-آمریکایی دیده می‌شود که نرخ بقای پایین‌تر و شیوع بالاتری از TNBC نسبت به زنان سفیدپوست دارند.
تفاوت‌های اجتماعی-اقتصادی و بیولوژیکی
در گذشته، این تفاوت‌ها عمدتاً به نابرابری‌های اجتماعی-اقتصادی نسبت داده می‌شد. برخی مطالعات نشان داده‌اند که تشخیص سرطان پستان در مراحل پیشرفته در زنان با وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین‌تر شایع‌تر است. اما با گذشت زمان، شواهد بیشتری نشان می‌دهد که تفاوت‌های بیولوژیکی درونی نیز در این نابرابری‌ها نقش دارند. به‌عنوان مثال، تفاوت‌های مربوط به استروژن در تومورهای زنان سیاه‌پوست و سفیدپوست مشاهده شده است؛ سطح هورمون استروژن در زنان سیاه‌پوست بالاتر است. همچنین، جهش‌های ژنتیکی متفاوتی در تومورهای زنان سیاه‌پوست شناسایی شده که خطر ابتلا به سرطان پستان را افزایش می‌دهند، متابولیسم استروژن را تحت تأثیر قرار می‌دهند (و تولید محصولات جانبی خطرناک‌تری دارند) و بیان ژن‌های سرکوب‌کننده تومور مهمی مثل p53 را تغییر می‌دهند. تاکنون کمتر به این اطلاعات توجه شده و از آنها برای راهنمایی انتخاب درمان استفاده نشده است.
رویکرد بین‌رشته‌ای برای شناسایی تفاوت‌های نژادی در بیولوژی تومور پستان
در دسامبر ۲۰۲۱، شرکت SimBioSys در کنفرانس بین‌المللی سرطان پستان سان آنتونیو داده‌هایی ارائه کرد که بر اساس بانک تومورهای بیش از ۵۰۰ بیمار سرطان پستان، تفاوت تومورهای زنان سیاه‌پوست و سفیدپوست را مقایسه می‌کرد. از نظر شکل و ساختار، تومورهای زنان سیاه‌پوست ویژگی‌هایی داشتند که پیش‌آگهی مطلوبی نشان می‌داد: کوچک‌تر، کروی‌تر، دارای جریان خون بالاتر و انعطاف‌پذیرتر بودند. اما با بررسی متابولیسم تومورها، ویژگی‌هایی شناسایی شد که نشان‌دهنده تومورهای تهاجمی‌تر و سریع‌رشدتر بودند. برای مثال، جریان خون بالا می‌تواند به تئوری تسهیل تحویل دارو کمک کند. اما تومورهای زنان سیاه‌پوست بافت چربی بیشتری در اطراف خود داشتند که مانند سد عمل کرده و پیشرفت سرطان را تقویت می‌کند. همچنین، برخی مسیرهای متابولیک در تومورهای این گروه فعال‌تر بودند؛ از جمله متابولیسم اسفنگولیپیدها که از طریق تولید “اسفینگوزین-۱-فسفات” (S1P) باعث تکثیر سلول‌های توموری می‌شود. وجود بافت چربی، فعالیت بالای مسیرهای متابولیک و ناهمگونی فضایی در توزیع و ترشح دارو، همگی در افزایش نرخ رشد ویژه تومور در زنان سیاه‌پوست نسبت به زنان سفیدپوست نقش دارند. مطالعه جامع این ویژگی‌ها می‌تواند کلیدی برای یافتن استراتژی‌های درمانی جدید و مؤثرتر باشد.
انطباق تفاوت‌های نژادی در توسعه دارو و انتخاب درمان
در سال‌های اخیر، آگاهی بیشتری از کمبود تنوع در آزمایش‌های بالینی ایجاد شده است. این موضوع تا حدی به دلایل اجتماعی-اقتصادی است: دسترسی محدود به مراقبت‌های بهداشتی، دسترسی کم به آزمایش‌های بالینی.
برای رفع این مشکل، سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) در نوامبر ۲۰۲۰ هدفی را اعلام کرد تا شمول جمعیتی متنوع‌تری را در آزمایش‌های بالینی ایالات متحده ترویج دهد.
هرچه تنوع جمعیتی در آزمایش‌ها بیشتر باشد، اطلاعات بهتری از عملکرد واقعی دارو در جامعه عادی به دست می‌آید.
با توجه به این تفاوت‌ها، نیاز واقعی به ارزیابی این مسائل در بالین وجود دارد. مشارکت بیشتر نه تنها جامعه سیاه‌پوست، بلکه سایر گروه‌های اقلیت قومی که در آزمایش‌های بالینی نماینده‌ای نداشته‌اند، امکان تحلیل دقیق‌تر زیرگروه‌ها و درک بهتر اثربخشی و سمیت داروها بر اساس نژاد/قومیت را فراهم می‌کند. استفاده از ابزارها و پلتفرم‌های مناسب برای شخصی‌سازی درمان و یافتن استراتژی‌های درمانی جدید ضروری است. همچنین، بررسی بیشتر این تفاوت‌ها به بهبود طراحی آزمایش‌های بالینی و جمع‌آوری داده‌های اطلاعاتی مفیدتر در درمان سرطان پستان کمک خواهد کرد.
:References
[1] Breast cancer [Internet]. [cited 2021 Dec 9]. Available from: https://www.who.int
[2] Huo D, et al. Comparison of Breast Cancer Molecular Features and Survival by African and European Ancestry in The Cancer Genome Atlas. JAMA Oncol [Internet]. 2017 Dec 1[cited 2021 Dec 9];3[10]:1654. Available from: /pmc/articles/
[3] SEER*Explorer Application [Internet]. [cited 2021 Dec 9]. Available from: https://seer.cancer.gov
[4] Newman LA. Breast cancer in African-American women. Oncologist [Internet]. 2005 Jan [cited 2021 Dec 9];10[1]:1–14. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
[5] Bureau UC. Inequalities Persist Despite Decline in Poverty for All Major Race and Hispanic Origin Groups. [cited 2021 Dec 9]; Available from: https://www.census.gov
[6] Yedjou CG, et al. Health and Racial Disparity in Breast Cancer. Adv Exp Med Biol [Internet]. 2019[cited 2021 Nov 8]; 1152:31. Available from: /pmc/articles/
[7] Warren RC, et al, Clinical trials participation among African Americans and the ethics of trust: Leadership perspectives. Ethics, Med Public Heal. 2019 Jul 1; 10:128–38.
بدون دیدگاه