طبق تعریف، سلامت تولید مثلی به شرایطی اطلاق می‌شود که هر دو زوج فاقد بیماری و یا نقصی هستند که در فرایند باروری طبیعی تداخل ایجاد کند. ناباروری برای زوج هایی به کار برده می‌شود که به مدت یک سال در تلاش برای بارداری ناموفق بوده‌اند. ناباروری MF به مجموع نقص‌هایی گفته می‌شود که در آن عامل ناباروری، زوج مذکر باشد. در سال های اخیر، این موضوع به یک جنبه سلامتی جدی در بیولوژی تولید مثل تبدیل شده است. چنین نقص‌هایی می‌توانند اولیه (Primary) و یا ثانویه (Secondary) باشند. تشخیص ناباروری در مردان ساده نیست و باوجود پیشرفت در روش‌های تشخیصی همانند روش های تصویر برداری پیشرفته و تست‌های مرتبط همانند بررسی اسپرم با CASA، تعیین AI ، و مطالعه DFI بیشترین موارد Idiopathic می‌باشند. در شکل‌گیری کیفیت اسپرمی، سبک زندگی موثر میباشد. عوامل مختلف همانند مصرف تنباکو، الکل، چاقی و ارتباط آن با کیفیت اسپرم و در نهایت شرایط باروری فرد، مورد بررسی قرار گرفته است.
اثر تنباکو بر کیفیت اسپرم
عادت به مصرف تنباکو بعد از کشف آمریکا و در سالهای 1492 در میان کشورهای اروپایی رواج یافته است. اگرچه در ابتدا تنباکو با اهداف دارویی مصرف شد، با این حال در اواسط قرن 19 تاثیر تنباکو بر تشدید تعدادی از سرطان‌ها همانند، سرطان دهان، لب و زبان مشخص شد. دود حاصل از سیگار حاوی بیش از سه هزار ترکیب فعال به لحاظ بیولوژیک همانند نیکوتین، هیدروکربن های پلی‌آروماتیک، نیتروزآمین‌ها، بنزن، فنول‌ها، مونوکسیدکربن و نیز برخی فلزات سنگین همانند کادمیوم میباشد. تاثیر مصرف دخانیات بر باروری و کیفیت اسپرمی در سال های اخیر مورد توجه قرار گرفته است. مطالعات اولیه نشان دهنده اثر شدید مصرف دخانیات بر تولید مثل زنان میباشد و می‌تواند Fecundability را تا 30 درصد کاهش دهد. مطالعات اخیر نشان می‌دهد گرچه مصرف سیگار تاثیر شدیدی بر برخی از پارامترهای اسپرمی همانند تحرک پذیری (Motility) و مرفولوژی ندارد، با این حال مصرف دخانیات (احتمالا به علت Benzo(a)pyren) می‌تواند تا حدود 15 تا 20 درصد اسپرماتوژنز را کاهش دهد. در نتیجه می‌تواند عاملی برای اولیگو‌اسپرمی باشد. مطالعات دیگر نشان می‌دهد مصرف دخانیات می‌تواند تاثیر شدید بر ژنوم اسپرم و ایجاد تخریب در DNA اسپرمی کند.
اثر چاقی بر کیفیت اسپرم
اگرچه اثر چاقی بر ناباروری FF مورد بررسی قرار گرفته است، با این حال اثر چاقی بر ناباروری در مردان بسیار کم اهمیت تر است. چاقی احتمالاً می‌تواند شاخصی از بهم خوردگی هومستازی هورمونی و از جمله هورمونهای جنسی (بخصوص افزایش نسبت Oestrogen/Androgen) باشد. در نتیجه اثر آن بر ناباروری مردان و کیفیت اسپرمی مستقیم نیست. اگرچه تاثیر چاقی بر کیفیت اسپرمی نامشخص است با این حال به نظر می‌رسد، افراد چاق دارای ایندیکاسیون برای مطالعات بعدی مانند بررسی اسپرم با CASA می‌باشند
اثر الکل بر کیفیت اسپرم
مصرف الکل با تخریب کبد اثر سراسری بر فیزیولوژی فرد می‌گذارد. بعلاوه الکل تاثیر اثبات شده‌ای بر روی سیستم اندوکرینی دارد. گزارش شده است که مصرف شدید الکل، باعث کاهش غلظت تسترون خون می‌شود. در نتیجه alcoholism Chronic نه تنها باعث تظاهرات بالینی همانند Gynecomastia در فرد می‌شوند بلکه از طریق Testicular atrophy، منجر به کاهش غلظت اسپرم می‌شود. تاثیر الکل از طریق سمیت مستقیم آن بر بیضه‌ها (testis) مکانیسم ثانویه ایجاد میکند. بعلاوه گزارش شده است که مصرف الکل باعث افزایش میزان آنزیم Aromatase در کبد و سلول های چربی می‌شود. درنتیجه افزایش غلظت سرمی استروژن به علت تبدیل پریفرال اندروژن به استروژن مشهود است. این اثر الکل بر کیفیت اسپرم برگشت‌پذیر است و با قطع مصرف از بین میرود.
تاثیر کافئین بر کیفیت اسپرم
کافئین (1,3,7-trimethyl xanthine) جزئی از نوشیدنی چای، بسیاری از نوشابه‌ها و شکلات است. ویژگی کافئین عبور آسان از سدهای بیولوژیک و غشاء‌ها است و به راحتی در سراسر بدن توضیع می‌شود. اثر کافئین در تحریک سیستم عصبی و افزایش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک شناخته شده است. اگرچه اثر کافئین بر باروری خانم‌ها بیشتر از آقایان مطالعه شده است، با این حال مطالعات محدود نشان دهنده کاهش معنی دار Fecundability در مردان است. این اثر وابسته به دوز میباشد و به نظر می‌رسد تنها در افراد غیر سیگاری موثر باشد. در حال حاضر اطلاعات درمورد کافئین بر کیفیت اسپرمی در مردان به شدت محدود است.
تاثیر دما بر کیفیت اسپرم
از مدتها قبل مشخص شده است که افزایش دمای بیضه باعث کاهش اسپرماتوژنز و یا حتی مهار آن می‌شود. شوک حرارتی باعث کاهش چشمگیر غلظت اسپرم بعد از 6 تا 8 هفته می‌شود. بعلاوه قرار گرفتن در محیط های پر حرارت همانند سونا، گرفتن دوش آب گرم، و نیز مشاغل مرتبط با حرارت همانند کار به عنوان تکنسین جوشکاری، نانوایی، سرامیک سازی و ریخته گری احتمالاً می‌تواند سبب کاهش معنی دار در تعداد اسپرم شود. به طور جالب توجه سبک کار نشسته کارمندان و رانندگان حرفه‌ای که شاخصه کشورهای توسعه یافته است نیز می‌تواند تاثیر مشابهی در کاهش شمارش اسپرم بگذارد. گزارش شده است که در این افراد دمای Scrotal skin به ازای هشت ساعت کار در روز به میزان 7/0 درجه سانتی گراد بالاتر از سایر افراد است. با این وجود، این که چنین موضوعی باعث کاهش معنی دار اسپرمها شود به درستی مشخص نیست. در نهایت به نظر می‌رسد عواملی مانند استفاده از لباس های زیر چسبنده می‌تواند این اثر را تشدید کند.
تاثیر عوامل استرس بر کیفیت اسپرم
ویژگی عوامل استرسزا، درگیر کردن کل بدن و از جمله سیستم تولید مثلی میباشد. اگرچه از مدتها قبل اثر استرس بر سیستم عصبی خودکار و نیز محور HPA شناخته شده است، با این حال اطلاعات محدودی در ارتباط با اثر مستقیم استرس با ناباروری وجود دارد. به طور جالب توجه، عوامل استرس می‌توانند تمامی پارامترهای اساسی اسپرمی از جمله شمارش، مرفولوژی و تحرک پذیری را کاهش دهند. استرس اثر سرکوب کنندگی بر تسترون دارد و به نظر می‌رسد اسپرماتوژنز را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در نتیجه کاهش استرس در افرادی که تعداد اسپرم در آنها کم است می‌تواند در بهبود پارامترهای اسپرمی و در نهایت حل مشکل ناباروری مفید باشد.
تاثیر عوامل محیطی برکیفیت اسپرم
عوامل مختلف محیط در تغییر کیفیت اسپرم با اهمیت هستند. میزان مواجه شدن با این عوامل و سن مواجه شدن می‌تواند با اهمیت باشد. اگرچه در افراد بزرگسال آسیب‌های حاصل از عوامل محیطی بیشتر برگشت‌پذیر است، در کودکان این اثر می‌تواند شدید و برگشت ناپذیر باشد. عوامل شیمیایی نظیر آفت‌کش‌های ضد اندروژنیک (مانند:DDE )، قارچکش‌ها (مانند: Vinclozoline, Procymidone)، تعدادی از استرهای فتالات (Dibutyl phthalate و Diethyl hexyl phthalate)، تعدادی از پلی‌بروماید‌دی‌اتیل‌اترها می‌توانند سبب کاهش کیفیت اسپرمی شوند. در ارتباط با این دسته از مواد اثرات اپی ژنتیک تعدادی از آنها شدیدتر میباشد. در مجموع عوامل شیمیایی محیط می‌توانند تاثیر معنی داری در کاهش پارامترهای اسپرمی داشته باشند.
(Advanced Computer-assisted sperm analysis (CASA
آنالیز اسپرم آزمایش روتین، غیر تهاجمی و مفید در موفقیت Vasectomy، Vasovasostomy و نیز غربالگری کاندید‌های مناسب جهت انجام ART میباشد. در گذشته بررسی خصوصیات اسپرمی توسط تکنیسین¬ها و با استفاده از میکروسکوپ انجام می¬شد. با وجود قیمت مناسب، روش غیر اتومات دارای مشکلاتی است. این روش زمان‌بر است و در طی آنالیز تغییرات pH، دهیدراته شدن نمونه و در نهایت تغییرات دمایی تاثیر شدیدی بر نتایج گزارش شده می‌گذارد.
CASA روش نیمه اتومات برای محاسبه پارامترهای اسپرمی با استفاده از روش‌های دیجیتال ثبت تصاویر است. با استفاده از CASA ، پارامترهای مورفولوژیک و پاتولوژیک در تک‌تک اسپرم¬ها آنالیز می‌شود و کیفیت اسپرم برای انجام سایر تداخل‌های بالینی تعیین می‌شود.
CASA بهترین روش برای تحلیل کنیتیک تحرک اسپرم است و می‌تواند سلول‌های متحرک را به خوبی تشخیص دهد. در این روش پارامترهای حرکت با استفاده از آنالیز 200 اسپرم از هر نمونه قابل دسترسی میباشد، درنتیجه برای تشخیص‌های کلینیکی به تعداد زیادی اسپرم نیاز نیست.
پارامترهای روتین CASA در انجام ART و تشخیص‌های ارولوژیک شامل تعیین غلظت اسپرم، مرفولوژی، و نوع حرکت اسپرم می‌باشند.
Sperm Concentration: استفاده از CASA یک روش مرسوم در تعیین تعداد اسپرم میباشد. نمونه آنالیز شده توسط CASA توسط تکنسین آندرولوژی مورد بررسی قرار می‌گیرد و پس از تصحیح عوامل مداخله کننده همانند دبری‌ها غلظت نهایی نمونه تعیین می‌شود.
Sperm morphology: نرم‌افزارهای CASA قادر به محاسبه مرفولوژی اسپرم مطابق پروتکل WHO2010 می‌باشند. با این حال برحسب پروتکل ESHRE، بررسی حالت‌های پاتولوژی اسپرم نیازمند روش‌های رنگآمیزی توسط تکنسین آندرولوژی و آنالیز دقیق آن است. آنالیز مرفولوژی نقش کلیدی در تعیین زوج‌های بارور از نابارور و تعیین فرایند ART دارد.
Sperm motility: شاخص‌ترین ویژگی روش CASA اطلاعات تحرک اسپرمی (Kinematic) است. تحرک اسپرمی توسط ناحیه دم اسپرم ایجاد می‌شود با اینحال در نرم افزارهای CASA اطلاعات تحرک اسپرمی از مانیتورینگ ناحیه سر اسپرم تامین می‌شود.
پارامترهای چهارگانه کلیدی شامل (VCL)Curvilinear Velocity ، Straight line velocity (VSL)، (VAP)Average path velocity و ( Amplitude of lateral head (ALH displacement میباشد و براساس این پارامترهای حرکتی، شاخص‌های کلینیکی پیشرفته اسپرم شامل Total Progressive، Sperm–Cervical Mucus Penetration Test (SMPT) و Sperm Capacitation Index (SCI) تعیین می‌شود.
Total Progressive: این شاخص شامل درصدی از اسپرمها است که هرگونه حرکت رو به جلو را از خود نشان می‌دهند. برحسب پروتکلESHRE، محاسبه و آنالیز این پارامتر توسط تکنسین آندرولوژی و پس از حذف عوامل تداخل کننده نظیر دبری‌ها از نمونه Ejaculated قابل گزارش است.
(Sperm–Cervical Mucus Penetration Test (SMPT: گزارش شده است که اسپرم‌های با قابلیت تحرک زیادتر، توانایی بیشتری برای نفوذ به Cervical mucus دارند. چنین نفوذپذیری با انجام SMPT و با استفاده از پارامترهای حاصل از CASA قابل پیش بینی میباشد و محاسبه آن در غربالگری ذوج های نابارور برای انجام IUI و IVF مفید است.
(SpermCapacitation Index (SCI: در حین Capacitation، هایپراکتیواسیون اسپرم باعث حرکتهای پرانرژی اسپرمی می‌شود و الگوی حرکتی ناحیه دم اسپرم تغییر میکند. با استفاده از مطالعات CASA پارامتر SCIقابل محاسبه است. سنجش این پارامتر بخصوص در حین آمادهسازی نمونه برای IUI می‌تواند در بهبود نتایج بالینی مفید باشد. بعلاوه این پارامتر به عنوان ایندیکاسیون و با توجه به سبک زندگی برای آنالیزهای بعدی همانند SCDT می‌باشند.
جمع‌بندی:
آنالیز اسپرم با استفاده از CASA روشی غیر تهاجمی، تکرار پذیر و سریع در انجام ART و از جمله تعیین کاندید‌های مناسب IUI است. بر حسب پارامترهای استخراج شده از آن، گزارش حاصل از این روش می‌تواند Simple و یا Advance انجام شود. با وجود مزیت های مختلف CASA، انجام روش CASA نیازمند تکنسین‌های آموزش دیده می باشد ولی تفسیر نتایج حاصل از CASA همچنان نیازمند تفسیر توسط متخصص است. در نهایت نتایج CASA و مقایسه آن از آزمایشگاه‌های مختلف بسیار مشکل است و مقایسه نتایج CASA از آزمایشگاه‌های مختلف توسط ESHRE پیشنهاد نشده است.
ارتباط مرفولوژی اسپرم و روش‌های ART
آنالیز مرفولوژی اسپرم یک روش غیر تهاجمی و ارزان قیمت برای تعیین کاندید مناسب در ART، پیش بینی موفقیت در روش‌های ART و نیز تعیین طرح درمانی کارامد است. روش آزمایشگاهی ارزیابی مرفولوژی اسپرم با رنگآمیزی اسپرم توسط پروتکل‌های تایید شده، آنالیز اسپرم در HPF (1000X) و با توجه به روش‌های آماری انجام می‌شود. یک اسپرم نرمال دارای سر تخم‌مرغی شکل صاف میباشد که ناحیه اکروزوم آن 40 تا 70 درصد از کل ناحیه راسی را تشکیل می‌دهد. در ناحیه گردن و میانی آن نیز هیچ نقص همانند bent و نیز ضخیم شدگی دیده نمی‌شود و آثار CD ملاحظه نمی‌شود. ناحیه دم اسپرم نیز کاملاً کشیده و فاقد هر گونه شکستگی و نیز Dag است. حالت‌های پاتولوژیک در نواحی مختلف اسپرمی بسیار رایج است (شکل1). چنین حالت‌های پاتولوژیک اطلاعات مفیدی در تشخیص وضعیت ژنتیکی اسپرم و فرایند اسپرماتوژنز و نیز نقصهای کلینیکی از Male reproductive system بیمار فراهم می‌کنند.
تلاش برای تعیین یک آستانه مرفولوژی طبیعی و ارتباط آن با گروه‌های Fertile ، Infertile و Sub-fertile و نیز ارتباط هریک از مرفولوژیهای با موفقیت در روش‌هایART از اوایل سالهای 1970 آغاز شده است. بر اساس آنالیزهای آماری سه الگوی مرفولوژیک شامل N-pattern، G-Pattern و P-Pattern قابل گزارش است. N-pattern شامل افرادی هستند که درصد اسپرم طبیعی در آنها بیشتر از 14 درصد است. در الگوی G-Pattern میزان اسپرم طبیعی بین 5 تا 14 درصد گزارش می‌شود و در P-Pattern مرفولوژی اسپرم تنها بین 0 تا 4 درصد است.
وابستگی روش‌های IUI و IVF به مرفولوژی اسپرمی بسیار چشمگیر است. احتمال شکل‌گیری zygote ، تکوین بلاستوسیست (کیفیت جنین) و نیز نرخ بارداری در زوج‌های با الگوی اسپرمی P-Pattern به شدت کاهش می‌یابد. بعلاوه در بیماران P-Pattern، با وجود اینکه نقص در هر سه ناحیه اسپرمی می‌تواند با اهمیت باشد، با این حال نقصهای ناحیه سر با اهمیت‌تر می‌باشند. اگرچه اسپرم‌های با سرهای ناقص می‌توانند تشکیل جنینی بدهند، با این حال گزارش شده است که احتمال Pregnancy حاصل از این جنین‌ها کم و نرخ abortion در آنها زیادتر می‌شود. اسپرم‌های با سرهای بزرگ منجر به افزایش نقصهای ژنتیکی در مرحله جنینی می‌شوند. بعلاوه نقص Gloobozospermia با SMP اندک اسپرم همراه میباشد. نقص اخیر بخصوص در TypeI، Gloobozospermia بارز است. نقصهای گردن اسپرم در اهمیت دوم قرار می‌گیرند. این نقص‌ها معمولاً باعث ایجاد نقص در شکل‌گیری دوک تقسیم و در نهایت Arrest در تقسیم‌های بلاستومری می‌شوند. در نهایت موفقیت IUI در زوج‌های با الگوی اسپرمی P-Pattern به غلظت اسپرم وابسته است. در این بیماران غلظت زیاد اسپرم می‌تواند اثر جبران کننده داشته باشد. درنتیجه انجام روش‌های درمانی dIUI می‌تواند یک طرح درمانی قابل توصیه به بیماران باشد.
جمع‌بندی:
آنالیز مرفولوژی اسپرم روشی غیر تهاجمی و ارزان‌قیمت در انجام ART و از جمله IUI است. اطلاعات حاصل از مرفولوژی نهتنها به تکنسین کارآزموده آندرولوژی نیاز دارد، بلکه به کیفیت روش‌های رنگآمیزی و کیفیت میکروسکوپ مورد استفاده نیز وابسته است و در نتیجه مقایسه گزارشهای آزمایشگاه‌های مختلف با یکدیگر بسیار دشوار است. ارتباط معنی‌داری بین مرفولوژی اسپرم و موفقیت روش‌های ART وجود دارد. با اینحال چنین رابطهای یکبهیک نیست و کاملاً تجربی است. در مجموع مشاوره‌های آزمایشگاهی ART می‌تواند در بهبود نتایج حاصل از ART و از جمله IUI و یا dIUI مفید باشد.
ارتباط (Acrosome Index (AI و روش‌های ART
آنالیز AI یک روش کارآمد و ارزان‌قیمت در تعیین زوج‌های با الگوی اسپرمی P-Pattern برای انجام IUI و یا IVF است. روش آزمایشگاهی ارزیابی AI شامل رنگآمیزی اسپرم توسط یکی از پروتکل‌های تایید شده، آنالیز ناحیه اکروزومی اسپرم و با توجه به روش‌های آماری انجام می‌شود. آکروزوم که از ترشحات گلژی و در ناحیه apex سر اسپرم شکل می‌گیرد حاوی آنزیم‌های کلیدی همانند پروآکروزین است. شکل فعال این آنزیم‌ها در SMP و درنهایت موفقیت IUI و IVF نقش دارند (شکل 2).
گزارش شده است که اسپرم هایی با AI اندک کاملاً غیر فعال هستند و در مجموع 50 درصد از ناکامی‌های ART مربوط به نقص در آکروزوم است. نقصهای اکروزومی در سه گروه مختلف شامل Miniacrosome defect (MD)،(LD) Large acrosome defect و(ID) Irregular acrosome قرار می‌گیرد. اگرچه هرسه نوع نقص می‌تواند در ناکامی فرایند ART موثر باشد با این حال، (TypeI)Gloobozospermia که همراه با نقص MD است از سایر نقص‌ها وخیم‌تر است و می‌تواند Acrosomal reaction را به طور کامل متوقف کند و باعث TFF شود. در مقابل LD می‌تواند سبب Acrosomal reaction ناخواسته و خودبه خودی شود که به نوبه خود سطح ROS های نمونه Semen را افزایش می‌دهد. در نهایت ID با کاهش Acrosomal reaction و در نتیجه کاهش نرخ موفقیت در IUI همراه است.
باوجود ارتباط بین AI و نرخ موفقیت در ART، تلاش برای تعیین آستانه یک AI مینیمم در روش‌های ARTچالش است. این موضوع به این علت است که در زوج های با الگوی اسپرمی P-Pattern دو زیر‌الگوی مورفولوژیک، شاملmoderate وsevere قابل توضیح است. درمجموع AI بیش از 15 درصد احتمال باروری را به روش ART تا 50 درصد افزایش می‌دهد در مقابل AI زیر 7 درصد کاندید مناسب IUI نیست.
جمع‌بندی:
آنالیز AIروشی غیر تهاجمی و ارزان قیمت در انجام ART و از جمله IUI است. همانند گزارشهای مرفولوژی اسپرم، اطلاعات حاصل از AI نهتنها به تکنسین کارآزموده آندرولوژی نیاز دارد، بلکه به توانایی دستگاهی نیز وابسته است و در نتیجه مقایسه گزارشهای AIآزمایشگاه‌های مختلف با یکدیگر بسیار دشوار است. ارتباط بسیار معنی‌داری بین AI و موفقیت روش‌های ART وجود دارد. در مجموع آنالیزAI می‌تواند در بهبود نتایج حاصل از ART و از جمله IUI و بخصوص در زوج های با الگوی اسپرمی P-Pattern مفید باشد.
SCDT : روشی در تعیین نقص های عملکردی اسپرم
سازمان‌یابی ژنتیکی سلول‌ها به شکل کروماتین نمود می‌یابد. ساختار کروماتینی در سلول‌های اسپرم به نظر پیچیده‌تر از سایر سلول‌های سوماتیک میباشد و اهمیت سلامت کروماتینی اسپرم در موفقیت روش‌های ART نقش کلیدی دارد. اگرچه برخی از اختلالات مرفولوژیک اسپرم اطلاعات کلی از صحت ژنومی فراهم میکند، با این حال نقص ساختاری و سازمان‌یابی معیوب کروماتینی حتی در اسپرم‌های با مرفولوژی صحیح می‌تواند وجود داشته باشد. چنین سازمان‌یابی نامناسب کروماتینی اسپرم را به‌حضور ROSها و نیز عوامل محیطی مانند سیگار، مصرف الکل و نیز افزایش سن، حساس نموده و منجر به آسیب‌های کروماتینی شود. در مجموع، چنین آسیب‌هایی می‌تواند بر کیفیت جنین و زنده‌مانی آن پس از لقاح تاثیر‌گذار باشد. تاثیر پذیری جنین از چنین بدخیمی‌های اسپرمی متفاوت است. گزارش شده است که هرگاه آسیب‌های کروماتینی اندک باشد، آسیب‌های موجود با مکانیسم های ترمیم به طور برگشت پذیر اصلاح می‌شوند. درصورتی که آسیب کروماتینی بسیار زیاد باشد بر کیفیت جنین حاصل تاثیر گذار است. در مکانیسم ترمیم، پارامترهای Oocyte نیز با اهمیت است، و با توجه به سن تخمک لقاح یافته و صحت ژنتیکی تخمک توانایی ترمیم در آن متفاوت است.
روش‌های مختلفی برای سنجش صحت کروماتین وجود دارد. از میان این روش‌ها (Sperm Chromatin Dispersion Test (SCDT یک روش رایج میباشد. به لحاظ آزمایشگاهی سلول‌های اسپرمی تحت تاثیر عوامل لیز کننده قرار می‌گیرند. در این روش به علت فشرده بودن ساختار DNA در اسپرم نسبت به سلول‌های سوماتیک، کرواتین سلول‌های سالم قابلیت شدیدی برای Decomposition و ایجاد هاله در اطراف سر اسپرم دارند که با استفاده از میکروسکوپ نوری قابل ملاحظه هستند (شکل3). در مقابل، هرگاه قطعه قطعه شدن کروماتینی اتفاق افتاده باشد، رها شدن کروماتین در اطراف هسته به شدت کاهش یافته و هاله اسپرمی کاهش می‌یابد. بر اساس شدت هاله پارامتر DFI قابل گزارش است.
جمع بندی:
روش SCDT روش ارزان و سریع و غیر تهاجمی در تخمین نقصهای کروماتینی است، که برای زوج‌های نابارور با ویژگی Idiopathic قابل توصیه است. این روش بخصوص در تعیین طرح درمانی در زوج های با سابقه Recurrent abortion قابل توصیه است. در نهایت انجام تست قبل از IUI می‌تواند در تخمین احتمال موفقیت IUI مفید باشد. با اینحال با وجود قابلیت این تست در تعیین طرح درمانی، این تست اطلاعات دقیق از نقص در جایگاههای ژنی کروموزمی فراهم نمی‌کند.
آماده سازی اسپرم با هدف تلقیح داخل رحمی IUI
یک روش کارآمد در درمان زوج های نابارور تزريق اسپرم شسته شده به درون حفرهی رحم و یا IUI است. در اين روش کمک باروری، احتمال تماس تخمک با اسپرم در محيط رحم شده افزایش می‌یابد و شانس وقوع بارداری را افزايش می‌دهد. بعلاوه بعلت حذف اسپرم‌های پاتولوژیک، احتمال شکل‌گیری جنین‌های با کیفیت مطلوب افزایش می‌یابد. پروتکل IUI چه در درمان MF و نیز در FF مورد استفاده قرار می‌گیرد. در موارد MF شامل کم بودن تعداد اسپرم و يا کم تحرکی اسپرمها، زياد بودن تعداد اسپرم‌های غير‌طبيعی، کم بودن حجم مايع منی این روش به تشخیص پزشک متخصص و مشاوره آندرولوژی قابل توصیه است. بعلاوه در FF ، همانند اندومتريوز خفيف يا متوسط و وجود مشکلات مربوط به تخمک گذاری در زنان استفاده کرد. در نهایت انجام IUI در ناباروری Idiopathic طرح درمانی اولیه است.
در اين روش مايع منی از افرادی که به مدت 3 تا 4 روز پرهيز مقاربتی داشته‌اند جمع آوری شده و با روش های کمک باروری در بخش آندرولوژی آماده می‌شود. در گذشته به منظور بالابردن کیفیت اسپرم سعی می‌شد تا نمونه در حال جمع‌آوری در چند ظرف مختلف جمع شود. این روش جمع‌آوری بر این اصل فیزیولوژیک استوار است که در زمان Ejaculation، حجم‌های تاخیری فاقد غلظت مناسب از اسپرم است و در مقابل عوامل تداخل کننده با لقاح در آن افزایش می‌یابد. با این حال با توجه به اینکه انجام این روش برای بیماران بخصوص تحت شرایط استرس دشوار است و نیز مطالعات بعدی تفاوت معنی‌داری بین جمع آوری بخش بخش نمونه با جمع‌آوری یکباره آن ایجاد نکرد، درنتیجه این روش کمتر در آزمایشگاه‌های بالینی مورد توجه است. در ادامه آمادهسازی اسپرم مرحله مهم در موفقیت IUI میباشد. طی فرایند آماده سازی سعی می‌شود اسپرم‌های مرده و دبریهای سلولی از اسپرم‌های زنده جدا شوند. بعلاوه پلاسمای منی که حاوی اینهیبیتورهایCapacitation است حذف شوند. نمونه اسپرم ممکن است همراه با عوامل بیولوژیک ناخواسته مانند باکتری‌ها، ویروس‌ها و لوکوسیت‌ها باشد که طی فرایند آماده سازی اسپرم چنین عوامل نیز حذف می‌شوند.
گزارش شده است که قرار گرفتن اسپرم در مجاورت اسپرم‌های مرده، دبریهای سلولی و لوکوسیت‌ها باعث کاهش Motility و افزایش DFI می‌شود. در نتیجه در آمادهسازی اسپرم، جداسازی اسپرم از عوامل ناخواسته در کوتاه ترین زمان ممکن انجام می‌شود.
پروتکل‌های رایج آزمایشگاهی برای آمادهسازی اسپرم شامل شستشوی ساده، DGC، Swim up، و Swim-out میباشد. با توجه به شاخص‌های اسپرمی نتیجه نهایی هر یک از این پروتکل‌ها متفاوت و بر نوع طرح درمانی انتخابی در ART، تاثیر معنی‌داری در کیفیت جنین حاصل می‌گذارد. این موضوع که کدامیک از روش‌های فوق مشخصاً برای IUI مناسب‌تری است مورد بحث است و با روش RCTs مورد بررسی قرار گرفته است. با اینحال اختلاف معنی‌داری در نتایج نهایی حاصل نشده است. گرچه مطالعه بیشتری مورد نیاز است ولی روش رایج در بسیاری از آزمایشگاه‌های بالینی انجامIUI به روش Swim up و DGC است. نتیجه نهایی فرایند آمادهسازی شامل نمونه اسپرمی با کیفیت بالا است که بخصوص در درمان گروه Sub -fertile می‌تواند مفید باشد. سپس اسپرم‌های آماده شده توسط پزشک متخصص، بدون بيهوشی به طريق واژینال و با استفاده از Catheter به داخل رحم بیمار مستعد شده منتقل می‌شود (شکل 4).
بیمار مستعد از طریق مصرف داروهای تحريک کننده تخمدان، احتمالاً دارای دو يا چهار تخمک در سيکل مربوطه میباشد. سپس تحریک تخمک‌گذاری با تزريق داروهای کمک‌باروری (hCG ) انجام می‌شود. ميزان باروری حاصل از IUI بسیار متغیر و وابسته به سن گزارش شده است و در برخی مقالات احتمال آن برای خانم های با سن کمتر از 35 سال بين ۶% تا ۲۶% در هر سيکل درمان تخمین زده شده است.
جمع بندی:
طرح درمانی IUI اولین طرح درمان برای ناباروریهای Idiopathic است ودر مقایسه با سایر روش کمک بارداری دارای مزایایی است. اين روش نسبتاً غیر تهاجمی و بدون درد است و می‌تواند به صورت Clinic-based انجام شود. انجام آن نیاز به انجام لاپراسکوپی ندارد و بیمار پس از IUI نیازی به بستری شدن و یا استراحت مطلق ندارد و به تشخیص پزشک متخصص می‌تواند کارهای عادی و روزمره‌ی خود را ادامه دهد.
اگرچه در مقایسه با سایر روش‌های کمک باروری (ART) روش IUI مشکلات کمتری دارد. با این وجود وابستگی این روش به پارامترهای Semen همانند تحرک و مرفولوژی مطلوب اسپرم زیاد است. احتمال انتقال عفونت‌های منتقله از طريق تماس جنسی (STDs) در صورت آلوده بودن اسپرم تلقيحی وجود دارد. بعلاوه کیفیت انجام روش در آزمایشگاه با اهمیت است و نقص در مراحل آزمایشگاهی، باعث باقی ماندن پروستاگلاندين‌ها در نمونه و در نتیجه انقباضات شديد رحمی می‌شود.
آنالیز اسپرم در سنجش Post-vasectomy
در برخی از موارد و به عنوان مثال وجود نقصهای وخیم ژنتیکی در آقایان، باروری به روش طبیعی توصیه نمی‌شود. در این حالت تکنیک‌های ART جایگزین روش‌های معمول می‌شود و ممکن است همزمان از روش‌های پیشگیرانه همانند وازکتومی با هدف تنظیم بارداری سالم استفاده شود. وازکتومی عملی است که طی آن “واز” لوله‌ای که اسپرمها را به مجرا منتقل میکند بسته می‌شود. وازکتومی روشی مطمئن و کارامد برای پیشگیری از بارداری غیر سالم است و بر خلاف بستن لوله‌ها در خانم‌ها وازکتومی عملی است ارزان که با بی‌حسی موضعی و به صورت سرپایی قابل انجام میباشد. این عمل با روش‌ها و تکنیک‌های گوناگون قابل انجام است اما شایع‌ترین روش فعلی روش وازکتومی بدون تیغ یاNo Scalple Vasectomy (NSV) میباشد. در این روش با برشی کوچک “واز” یا همان لوله منی بر گرفته می‌شود و پس از زدن گره روی دو انتهای آن وسط آن چیده می‌شود.. (شکل 5).
همانند سایر روش‌های درمانی، پس از انجام Vasectomy درصد موفقیت و احتمال بروز Pregnancy می‌بایست با استفاده از روش‌های آزمایشگاهی مورد بررسی قرار گیرد. پروتکل آنالیز اسپرم پس از انجام Vasectomy توسط CASA متفاوت از روش‌های معمول و رایج در درمان ناباروری میباشد. تمرکز این پروتکل تصدیق عدم حضور اسپرم در نمونه Semenمیباشد. به تشخیص پزشک متخصص ارولوژی، در این پروتکل حداقل سه آنالیز مستقل اسپرمی و با فاصله یک هفته انجام می‌شود. پروتکل معمول در آندرولوژی شامل Wet preparation میباشد و نمونه در 100 تا 200 فیلد و با بزرگ نمایی(200X) HPF آنالیز می‌شود. هر زمان اسپرم در نمونه مشاهده شد بلافاصله گزارش می‌شود. در این گزارش فراوانی سلول‌های متحرک و غیر متحرک نیز گزارش می‌شود. در صورتی که در سنجش مقدماتی اسپرمی مشاهده نشود، نمونه مطابق یکی از پروتکل‌هایESHRE ، Processشده و در زیر میکروسکوپ فاز معکوس و بر حسب کیفیت نمونه در (200X) HPF تا (X400) آنالیز می‌شود. درصورتی که تعداد اسپرمها افزایش یابد احتمالاً به علت Partially unsuccessful operation و یا Recanalization میباشد.
کنترل كيفي روش‌ها و وسايل مصرفي در بخش اندولوژی
از مهمترین جنبه‌هایART توجه به کنترل کیفیت فرایندهای مرتبط باART ، و استاندارد بودن وسايل و مواد مصرفی مورد استفاده در درمان ناباروري میباشد. شرایط استاندارد آزمایشگاه اندرولوژی شامل توجه به عوامل ایجاد کننده خطا میباشد. همانند سایر تست‌های پاتوبیولوژیک تست‌های بخش‌های ART نیز می‌تواند با نوساناتی در سنجش توام باشد. بر حسب پروتکل مورد استفاده و نیز وسایل موجود در آزمایشگاه ممکن است که نوسانات سنجش کاهش یابد و معمولا سعی می‌شود آزمایش‌های تا CI 95% گزارش شود. با وجود این پارامترهای Semen حتی در یک فرد و در نمونه‌گیری‌های مختلف به علت Biological variationممکن است بسیار متفاوت باشد.
در مجموع عوامل آزمایشگاهی و کیفیت مواد مصرفی می‌توانند باعث ایجاد خطا در بخش آندرولوژی شوند.
ا- عوامل آزمایشگاهی:
برخی از پروتکل‌های آنالیز Semen با اثرات Osmotic همراه هستند. گزارشهای مربوط به یک مرفولوژی صحیح به این موضوع بستگی دارد که با توجه به کدامیک از Criteriaگزارش شده است. بعلاوه کیفیت میکروسکوپ هم در نتیجه نهایی با اهمیت است. در گزارش مربوط به حجم نمونه می‌بایست حجم کامل اجکولیت گزارش شود. بخصوص هرگاه قسمت های اولیه از دست رود اسپرم‌های با کیفیت مطلوب از دست میرود. با توجه به اینکه شوک حرارتی به شدت بر روی حرکت اسپرم اثر می‌گذارد، لازم است تا اسپرمها از شوک حرارتی که تا حدود 15 درجه سانتی‌گراد است حفاظت شود. عوامل تداخل کنند با پارامترهای اسپرمی می‌توانند به صورت درونی در Seminal plasma باشند. در نتیجه در زمان کوتاهی بعد از اجکولیشن آنالیز اسپرمی آغاز می‌شود.
تعداد اسپرم‌های که آنالیز می‌شوند در صحت نهایی موثر میباشد. هرگاه تعداد اسپرم مورد آنالیز کمتر از 100 سلول باشد میزان CI به شدت کاهش می‌یابد (شکل 6). برای یک CI در حدود 95 درصد آنالیز حدود 400 سلول مود نیاز است. بسیاری از آنالیزهای اسپرمی و از جمله CASA در CI 90 درصد (آنالیز حداقل 200 سلول) می‌شود.
اگرچه دستگاه CASA برای شمارش صحیح برنامه نویسی شده است با این حال، شمارش تعداد صحیح اسپرم به عواملی از جمله عمق لام مورد مطالعه بستگی دارد. عمق مطلوب برای شمارش صحیح در یک لام 10 میکرون است و هر زمان از لام های معمولی استفاده شود شمارش اسپرمی می‌تواند به شدت متغیر و توام با خطا شود.
روش‌های مرتبط با مرفولوژی همانند AI و نیز تست‌های عملکردی همانندSCDT به شدت به روش‌های آمادهسازی در آزمایشگاه و توانمندی تکنسین‌ها و متخصص اندرولوژی وابسته هستند. درنتیجه صحت این روش‌ها می‌بایست مرتباً مورد ارزیابی قرار گیرد. بعلاوه نتایج حاصل از این تست‌ها از آزمایشگاه‌های مختلف به سختی قابل مقایسه می‌باشند و معمولاً لازم است برای هر مرکز درمان ناباروری، تکرار شوند.
2- کیفیت مواد و وسایل
هرگونه توکسین و از جمله اندوتکسین‌ها در مواد و وسایل مصرفی می‌تواند بر موفقیت روش کمک باروری و از جمله انجام IUI تاثیر‌گذار باشد. گواهی‌نامه‌های کیفیت مختلف توسط شرکت‌های تولید کننده این مواد ارائه می‌شود، با اینحال اثر سمی حاصل از مواد و وسایل در دوگروه قرار می‌گیرند. سطح فعال ظروف شیشه‌ای به علت جذب آلاینده‌های محیطی اثر سمیت بر روی انجام ART دارند. در مقابل ظروف غیرشیشه‌ای بر حسب کیفیت مواد شیمیایی مصرفی احتمالاً داری سمیت ذاتی برای سلول‌ها می‌باشند. درنتیجه گرچه سمیت حاصل از آلاینده‌های محیطی بر سطح وسایل شیشه ای را می‌توان با شستشو و مطابق پروتکل پیشنهادی توسط Boston IVF حذف کرد با این حال کیفیت هر یک از این ترکیبات بیش از به کارگیری در فرایندهای ART می‌بایست مورد تایید قرار گیرد.
براي ارزيابي سميت مواد مورد نظر، روش‌هاي متفاوتي پيشنهاد شده است. رایج ترین روش برای بررسی حضور توكسين انجام سنجش HuSMA است. این روش بر اساس ارزيابي توانايي تحرک اسپرم و حفظ قدرت تحرك آن استوار مي‌باشد. با توجه به عدم نیاز به محیط‌های کشت سلولی و نیز فضای لازم برای نگهداری مدل‌های حیوانی، انجام این روش در مقایسه با سایر روش‌ها در آزمایشگاه‌های کلینیکی مناسب‌تر است. در بخش آندرولوژی آزمایشگاه پاتوبیولوژی میلاد ضمن استفاده از محصول‌های تجاری معتبر آزمایشگاهی، تمامی مواد و وسایل مورد استفاده برای انجام SA و SP توسطHuSMA مورد ارزیابی کیفی قرار می‌گیرند. و نتایج حاصل با استفاه از آنالیزهای آماری بررسی می‌شوند.
جمع بندی:
کنترل کیفی دستورالعمل‌ها، وسایل و مواد آزمایشگاهی، اهمیت کلیدی در نتایج بخش آندرولوژی دارد. دستورالعمل‌های آزمایشگاهی نیازمند به‌روز‌رسانی و نظارت دائمی می‌باشند. در مقابل روش HuSMA، سنجش مفید برای بررسی کیفیت مواد مورد استفاده در آزمایشگاه آندرولوژی است. HuSMA روش سریع و ارزان برای مطالعه سمیت موارد مورد استفاده در ART روش قابل انجام در آزمایشگاه‌های بالینی
می باشد.
بدون دیدگاه